Chronisches Beckenschmerzsyndrom – CBSS
Chronic Pelvic Pain Syndrome – CPPS

Nach erfolgter Untersuchung werden mit dem Patienten die Befunde besprochen und wie sich die Beschwerdesymptomatik erklären lässt. Es wird besprochen, warum Vorbehandlungen nicht oder nur kurzzeitig gewirkt haben. Das bio-psycho-soziale Schmerzmodell wird erläutert. Die Rolle von Stress als häufige Ursache, aber auch als Folge des CPPS, wird verständlich gemacht. Das gilt auch für den das CPPS unterhaltenden und verstärkenden Teufelskreis „Stress – Aktivierung Sympathikus – Verstärkung der Verkrampfung des Beckenbodens – mehr Schmerzen – mehr Stress“.

Warum sind diese Erklärungen so wichtig? Und warum ist es wichtig, dass wir Behandler uns diese Zeit für die Patienten dafür nehmen?

Das Verstehen der Zusammenhänge ist wesentlich, damit die Patienten den Sinn und die Notwendigkeit, aber auch die Erfolgsaussichten der Behandlungsmaßnahmen erkennen können. Dies ist entscheidend, weil die Behandlung Ausdauer erfordert und nur bei laufender Mitarbeit des Patienten erfolgreich sein kann.

Über den vaginalen oder rektalen Zugang kann man mit dem Finger den Beckenboden austasten und dabei die Verkrampfungen fühlen. Schmerzende Triggerpunkte können lokalisiert werden. Gleichzeitig werden die verkürzten Muskeln gedehnt und die Triggerpunkte durch Druck behandelt. In der Regel lässt von Behandlung zu Behandlung die Spannung nach und Triggerpunkte werden schwächer.

Viele von uns, ganz besonders die vom CPPS betroffenen, haben kein Gefühl für den Beckenboden, da sie sich vorher nie mit diesem bewusst auseinandergesetzt haben. Alle Bewegungsabläufe, die unbewusst ablaufen oder automatisiert sind, treten nicht in unser Bewusstsein. So können viele den Beckenboden weder bewusst anspannen noch lockerlassen. Das ist bei einem normal funktionierenden Beckenboden auch nicht notwendig, da dieser automatisch korrekt arbeitet.

Da beim CPPS der Beckenboden verkrampft und meistens verkürzt und starr ist, kann dieser nicht adäquat reflektorisch reagieren. Die Betroffenen müssen also lernen, den Beckenboden wahrzunehmen und diesen sanft zu entspannen. Erst dann kann eine regelrechte Aktivierung in Form von Verkürzen, Verlängern, angepasster Kraftentwicklung und entsprechender Entspannung erarbeitet werden. Tägliches Üben ist erforderlich.

Durch die dauerhafte Verkrampfung und die damit fehlende natürliche Bewegung des Beckenbodens sind die Faszien im Unterbauch und der Beckenregion meistens verklebt. Durch spezielle Mobilisierungstechniken kann die Physiotherapie die Verklebungen lösen. Dies ist bei vielen Patienten eine sehr wichtige Maßnahme.

Sehr oft kommt es, vor allem bei langem Verlauf eines CPPS, zu einer Beteiligung äußerer Muskeln der Beckenregion. Auch hier verspannt sich reaktiv die Muskulatur mit Entwicklung von Triggerpunkten und muskulären Verkürzungen. Diese haben auch wieder einen negativen Einfluss auf den Beckenboden und müssen physiotherapeutisch behandelt werden.

Wenn es um Probleme mit dem Beckenboden geht, denken die meisten schon fast reflexmäßig an „Kräftigungsübungen“. Das mag für die häufigen Inkontinenzprobleme und Senkungen des Beckenbodens das Richtige sein. Für CPPS-Patienten ist es absolut kontraproduktiv. Einen verkrampften Muskel zu trainieren und zu kräftigen verstärkt in den meisten Fällen noch eine bestehende Verkrampfungsproblematik. Deswegen sind Kräftigungsübungen für CPPS-Patienten verboten, bis sie in der Lage sind, die Beckenbodenmuskulatur flexibel und zielgerichtet anzusteuern und vor allem zu entspannen.

Schwerpunkt der ausgesuchten Übungen liegt anfangs in der Verbesserung der Beckendurchblutung, der Wahrnehmung und der Entspannung der Beckenregion, z.B. durch sanfte dynamische Übungen im schmerzfreien Bereich.

Stress und damit die dauernde Aktivierung des Sympathikus haben bei fast allen CPPS-Patienten einen erheblichen Anteil an der Entstehung aber auch am Fortbestehen und der Verschlechterung des CPPS. Deshalb sind Maßnahmen zur Stressreduktion und zur Dämpfung der Sympathikusaktivität ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.

Das CPPS bewirkt schon für sich allein eine erhebliche Stressbelastung. Zusätzliche Stressbelastungen im beruflichen und privaten Umfeld sollten, wenn möglich reduziert werden. Natürlich ist uns klar, dass das nur in begrenztem Umfang durchzuführen ist. Ein geregelter Tagesablauf mit geplanten und auch eingehaltenen Pausen hilft dabei.

Mit der Atmung kann direkt Einfluss auf das vegetative Nervensystem und damit die Aktivität des Parasympathikus genommen werden. Durch tiefe Bauchatmung kann schon mit wenigen Atemzügen, besser natürlich in einigen Minuten, Anspannung reduziert werden, der Herzschlag verlangsamt und Stress vermindert werden. Wenn man den Atem bis in den Unterbauch fließen lässt, erfolgt auch eine Anregung des verkrampften Beckenbodens, sich wieder normaler mitzubewegen und nachzugeben. Anleitungen zu einer solchen Entspannungsatmung bekommen Sie durch Ihre Physio­therapeuten, aber auch im Internet auf den Portalen verschiedener Krankenkassen. Idealerweise werden die Atemübungen mehrfach täglich durchgeführt.

Atemübungen sind die einfachste Kurzform eines Entspannungstrainings. Um dem hohen Stresslevel, der beim CPPS besteht entgegenzuwirken, ist ein zusätzliches gezieltes Entspannungstraining unbedingt zu empfehlen. Es gibt verschiedene Verfahren wie „progressive Muskelentspannung nach Jacobson“, „autogenes Training“, Entspannungsyoga oder Meditation. Grundsätzlich sind alle Methoden geeignet. Wichtig ist, die Methode zu finden, die zu einem selbst passt und diese regelmäßig, das heißt täglich, zu praktizieren. Ein Lehrer, der einen zumindest in den ersten Wochen anleitet, ist besser als nur das Internet. Die Wirkung all dieser Verfahren ist anfangs oft schwach, nimmt aber mit zunehmender Übung im Verlaufe von Wochen und Monaten stark zu.

Stressmanagement, Atemübungen und Entspannungstraining können langfristig die Dysbalance des vegetativen Nervensystems mit der Dauer(über)aktivität des Sympathikus verbessern.

Die Neuraltherapie ist eine Möglichkeit, sehr viel schneller die Überaktivität des Sympathikus zu senken und damit schnelle Fortschritte in der Behandlung des CPPS zu erzielen. Dabei wird ein lokales Betäubungsmittel (Procain) nach einem Stufenplan injiziert. In Stufe 1 erfolgen überwiegend oberflächliche Injektionen am Unterbauch und unteren Rücken. In Stufe 2 und 3 erfolgen die Injektionen an die lokalen Steuerungszentren des Sympathikus. In der Praxis hat sich gezeigt, dass bei den meisten Patienten die Stufe 1 ausreicht, um die Aktivität des Sympathikus zu dämpfen und damit die Balance des vegetativen Nervensystems wieder zu normalisieren.

CPPS-Patienten sind allein durch ihre Krankheit erheblich psychisch belastet. Es wäre also wünschenswert, wenn die Betroffenen beim Psychotherapeuten vorstellig werden und im Hinblick auf eine ggf. sinnvolle psychotherapeutische Mitbehandlung untersucht werden.

Tatsächlich herrscht ein so großer Mangel an Psychotherapeuten, dass dies oft nicht möglich ist. Der behandelnde Arzt/Schmerz­therapeut muss also feststellen, für welche der CPPS-Patienten eine psycho­therapeutische Behandlung unbedingt notwendig ist.

Wenn neben dem CPPS eine manifeste psychische Erkrankung vorliegt wie eine Depression, Zwangsstörung, Angststörung oder Hinweise auf einen stattgefundenen sexuellen Missbrauch vorliegen, ist einen Vorstellung beim Psychotherapeuten notwendig. Solche Befunde sind bei CPPS-Patienten deutlich häufiger als gewohnt.

Manchmal ist die Psychotherapie dann wichtiger als die eigentliche Behandlung des CPPS mit unseren Standardmodulen oder sie schafft erst die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung.

Bei den meisten Patienten verbessert sich die muskuläre Verkrampfung des Beckenbodens und der ggf. mitbetroffenen Muskeln außerhalb des Beckens wie Gesäßmuskeln, Oberschenkelmuskeln, Bauchmuskeln, Rückenmuskeln mit jeder Behandlung. Die schmerzhaften Triggerpunkte lassen nach oder verschwinden.

Bei einigen Patienten hält die Verbesserung aber immer nur kurz, einige Stunden oder wenige Tage an. Besonders aktive Triggerpunkte bewirken dann, dass der Muskel nicht entspannen und keine Veränderung eintreten kann.

Stoßwellen sind kurze starke Schallwellen, die durch einen Schallimpuls erzeugt werden. Die Schallwellen werden gebündelt, ähnlich dem Licht bei der Verwendung eines Brennglases. Die höchste wirksame Energie ist damit nicht an der Hautoberfläche, sondern in einer definierten Tiefe im Gewebe. Die erste medizinische Anwendung von Stoßwellen war die Zertrümmerung von Nierensteinen. Es hat sich gezeigt, dass mit der gleichen Technologie, aber mit geringerer Energie, schmerzhafte Triggerpunkte in Muskeln besonders wirksam bekämpft werden können.

Die Behandlung mit der Stoßwelle ist eine sehr wirksame Methode bei hartnäckigen Triggerpunkten.

Der Beckenboden wird mit der Stoßwelle über die Dammregion erreicht.

Triggerpunkte im Beckenboden, der das Becken wie ein Korb auskleidet, können in ganz unterschiedlichen Tiefen von ca. 1 cm im Dammbereich bis zu 7 oder 8 cm in den seitlichen Regionen liegen. Die fokussierte Stoßwelle erreicht Triggerpunkte sowohl oberflächlich als auch in der Tiefe.

In den meisten Praxen steht aber kein fokussierendes, sondern „nur“ ein radiales Stoßwellengerät zur Verfügung. Dieses hat ihre größte Energie an der Hautoberfläche und kann die Druckwelle nicht bündeln. Triggerpunkte, die tiefer als 2 bis max. 2,5 cm liegen, können damit nicht erreicht werden. Damit ist ein radiales Stoßwellengerät für die oft tief liegenden Triggerpunkte des Beckenbodens nur bedingt geeignet.

Für hartnäckige Triggerpunkte im Beckenboden sowie in der am Becken ansetzenden Muskeln von Oberschenkel, Gesäß, unterem Rücken und Bauch ist die Stoßwellentherapie, insbesondere in der fokussierenden Technik, die wirksamste Methode der Behandlung. Bei einem Stillstand des Behandlungserfolges eines CPPS führt diese oft zum Durchbruch und somit zur weiteren Verbesserung der Beschwerden.

CPPS-Patienten können oft die Verspannung und Verkrampfung des Beckenbodens nicht richtig wahrnehmen. Sie merken zwar, dass da unten was nicht stimmt, aber Anspannung und Entspannung können oft kaum unterschieden werden. Wir versuchen, dies in der Physiotherapie durch Wahrnehmungsübungen zu verbessern. Dennoch gelingt es vielen Patienten kaum, eine gute Kontrolle über den Spannungszustand ihres Beckenbodens zu erlangen.

Eine rektale oder vaginale Sonde misst die elektrische Spannung des Beckenbodens und überträgt diesen Messwert auf das Biofeedbackgerät. Der Patient wird über eine Stimme geführt, leicht anzuspannen und vor allem zu entspannen. Die Sonde misst die Veränderung der elektrischen Spannung und der Patient bekommt so unmittelbare Rückmeldung über den Spannungszustand seines Beckenbodens. So gewinnt er mit der Zeit zunehmend Kontrolle und lernt seinen Beckenboden zu entspannen.

Biofeedback ist für einige CPPS-Patienten eine gute Methode, Entspannung des Beckenbodens zu erlernen, wenn es auf anderem Weg nicht funktioniert hat.

Einigen Betroffenen hilft auch eine sanfte Elektrostimulation mit schmerzlindernden oder entspannenden Strömen. Manchmal kann auch ein aktivierender Strom genutzt werden, der die verspannten Beckenbodenmuskeln regelrecht massiert und dadurch für eine bessere Durchblutung sorgt. Grundsätzlich sollte dabei der Strom allein wirken und es sollten nicht gleichzeitig zusätzliche aktive Anspannungen erfolgen.

Medikamente spielen in unserem Therapiekonzept für das CPPS keine wesentliche Rolle. Sie können die eigentlichen Probleme beim CPPS, die hypertone Dysfunktion der Muskeln des Beckenbodens und die Dysregulation des vegetativen Nervensystems nicht nachhaltig bessern. Im Einzelfall kann es dennoch sinnvoll sein, Medikamente vorübergehend zur Beschwerdelinderung einzusetzen.

Eine Sonderform der Neuraltherapie ist die Procain-Infusion oder Procain-Basen-Infusion. Sie wird im Internet gelegentlich als häufig wirksame Behandlungsform beim CPPS beschrieben.

Procain wird hier als Infusion in die Vene verabreicht. 6 – 10 Sitzungen mit ansteigender Dosierung sind hier sinnvoll. Als basische Substanz wird hier oft Natriumhydrogencarbonat zugesetzt.

Eine stark abgesenkte Schmerzschwelle im Nervensystem, d.h. schon ein schwacher Reiz wird als Schmerz wahrgenommen, soll über Procain-Infusionen wieder angehoben werden. Daneben kann sie bei einer Dysregulation des vegetativen Nervensystems dämpfend wirken.

Procain-Basen-Infusionen sind eine Option, wenn bei einem Patienten die Stärke der empfundenen Schmerzen in keiner angemessenen Relation zum Befund am Beckenboden steht. Wenn die Störung der zentralen Schmerzverarbeitung und Schmerzbewertung, mit Herabsetzung der Schmerzschwelle, im Vordergrund steht, kann mit Procain-Basen-Infusionen durchaus ein Durchbruch erreicht werden.